2015年度　舞台芸術制作者オープンネットワーク（ON-PAM）会員更新フォーム
【更新の手順】
①以下のフォームよりお申込みください。
↓
②自動返信メールに記載しております口座に、年会費をお振込み下さい。
※年会費は以下の通りです。
正会員…1万円
個人賛助会員…一口1万円
団体賛助会員…一口2万円
学生会員…3千円
↓
③事務局にてご入金の確認後、メールをお送りいたします。
このメールをもって、更新手続きを完了とさせていただきます。
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お名前 *
※団体賛助会員にお申込みの方は、団体名をご記載ください。
フリガナ *
【英語表記】お名前（Name） *
※姓・名の順番でご記載ください。（例）Yamada Taro
会員種別 *
※賛助会員の方は下の申込み口数も選択をお願いします。
申込み口数
※個人賛助会員・団体賛助会員にお申込みの方のみ
担当者名
※団体賛助会員にお申込みの方のみ
メールアドレス *
※団体賛助会員の方は、メーリングリスト等を受け取るメールアドレスをご記入下さい。
メールアドレス（確認） *
※打ち間違い防止のため、上のメールアドレスを再度ご入力ください。
メールアドレス2（団体賛助会員のみ）
※上記とは別の、団体の代表メールアドレスがあればご記入下さい。（後述する会員名簿に掲載いたします）
電話番号 *
※ハイフン（-）を入れてご入力ください。（例）090-9999-9999
郵便番号 *
ご住所 *
所属／団体名等 *
[英名表記]所属／団体名等（Organization）
職種 *
※「制作」｢プロデューサー｣「学生」等
[英名表記]職種（Occupation）
※複数選択可
生年月日 *
※半角で西暦から入力して下さい。（例）1975/12/1
活動拠点とする地域 *
※複数記載可。国内の場合は「都道府県名」、国外の場合は「都市名または地域名（国名）」をご記入ください。（例）北海道・ソウル（韓国）
【英語表記】活動拠点とする地域（City, Region or Country）
※複数記載可。都市名または地域名（国名）をご記入ください。（例）Sapporo（Japan）, Seoul（Korea）
プロフィール *
※現在の業務内容やこれまでの実績等、自己紹介程度にご記入ください。（150字程度）
【英語表記】プロフィール（Profile）
※80ワード程度。任意ですが、海外会員の方に向けての情報ともなりますので、ぜひご記入いただければ幸いです。
備考
会員名簿の作成について
①交流促進の目的から、ON-PAMでは会員名簿（日本語版・英語版）を作成し、会員間での共有をしております。
名簿で共有する情報は、以下の項目です。
・名前
・所属／団体名等
・メールアドレス
・職種
・活動拠点とする地域
・業務内容・実績
※会員種別ごとに掲載予定

②より広い制作者の方にON-PAMに関心を持っていただく目的から、webサイトや刊行物等に以下の項目を掲載したいと考えております。
・名前
・所属／団体名等
・職種
・活動拠点とする地域
※会員種別ごとに掲載予定

※ON-PAM事務局ではお預かりした個人情報を適切に管理し、上記①②の公開に同意�いただいた場合、又は本人の特別の同意がある場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。
※本フォームの項目にご入力いただいた内容と異なる情報を掲載したい場合には、お手数ですが備考欄に情報をご入力下さい。
①会員名簿に情報を公開したくない場合には、以下の項目にチェックを入れてください。
②webサイト・刊行物等に情報を公開したくない場合には、以下の項目にチェックを入れてください。
ON-PAMの運営についてのアンケート
①今後ON-PAMで取り扱っていきたい考えるトピック/テーマがございましたら、ご記載下さい。
②ON-PAMの運営へのご意見・ご提案がございましたら、ご記載下さい。
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